臺灣雲林地方法院民事判決 106年度保險簡上字第1號上 訴 人 林國華訴訟代理人 曾錦源律師（法律扶助）被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 林仕文
蘇維國上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106 年
8 月31日本院虎尾簡易庭第一審判決（105 年度虎保險簡字第2號）提起上訴，本院於民國107 年2 月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限（民事訴訟法第446 條第1 項後段）；上開規定並為適用簡易程序事件之第二審上訴程序所準用（同法第436 條之1 第3 項）。本件上訴人於原審起訴主張被上訴人應給付其如附表所示癌症門診醫療保險金，及至理賠保險金為止之遲延利息，經原審判決被上訴人應給付上訴人關於佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院（下稱大林慈濟醫院）放射腫瘤科4 次、整型外科5次，共計9 次之門診保險金新臺幣（下同）9,000 元，及其中4,000 元部分自民國104 年7 月28日起；其中5,000 元部分自103 年12月17日起，均至清償日止，均按週年利率10%計算之利息。上訴人對原審判決不服提起上訴，原聲明：⒈原判決不利上訴人部分廢棄。⒉前項廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人592,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至至清償日止，按週年利率5%計算之利息。復於106 年11月29日具狀就上開第2 項聲明之利息改請求為週年利率10% 。又於106 年12月13日具狀就上開第2 項聲明之金額改請求為161,000 元。後於本院107 年2 月14日審理時就上開第2 項聲明再改請求為：前項廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人161,000 元，及其中51,000元部分自103 年12月31日起；其中46,000元部分自104 年4 月2 日起；其中54,000元部分自10
4 年7 月29日起；其中10,000元部分自104 年10月22日起，均至清償日止，均按週年利率10% 計算之利息。經查，上訴人前開所為要屬減縮應受判決事項之聲明，核符上開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：㈠上訴人以其為被保險人，於83年4 月23日向被上訴人購買防
癌終身健康保險（個人），其保險範圍與保險給付載明防癌終身健康保險保單條款（下稱系爭保險契約），依系爭保險契約第13條第5 項約定，上訴人確定罹患癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式治療者，被上訴人應按次給付上訴人癌症門診醫療保險金1,000 元。上訴人於103 年1 月確診罹患癌症，手術住院醫療出院後，於系爭保險契約存續期間，在①103 年3 月17日至103 年9 月22日期間，前往大林慈濟醫院放射腫瘤科共門診42次，被上訴人依系爭保險契約即應給付癌症門診醫療保險金予上訴人共42,000元，詎被上訴人僅給付21,000元，其餘未給付；②103 年9 月26日至104 年6月19日期間，前往大林慈濟醫院放射腫瘤科共門診45次，被上訴人依系爭保險契約即應給付癌症門診醫療保險金予上訴人計45,000元，詎被上訴人僅給付8,000 元，其餘未給付；③103 年3 月21日至103 年9 月15日期間，前往大林慈濟醫院中醫科共門診28次，被上訴人依系爭保險契約即應給付癌症門診醫療保險金予上訴人計28,000元，詎被上訴人僅給付18,000元，其餘未給付；④103 年4 月11日至103 年11月28日期間，前往大林慈濟醫院整型外科共門診57次，被上訴人依系爭保險契約即應給付癌症門診醫療保險金予上訴人計57,000元，詎被上訴人僅給付1,000 元，其餘未給付；⑤103年3 月17日至104 年3 月9 日期間，前往國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大雲林分院）腫瘤內科共門診28次，被上訴人依系爭保險契約即應給付癌症門診醫療保險金予上訴人計28,000元，詎被上訴人僅給付9,000 元，其餘未給付；⑥103 年3 月24日至104 年3 月9 日期間，前往臺大雲林分院耳鼻喉科共門診27次，被上訴人依系爭保險契約即應給付癌症門診醫療保險金予上訴人計27,000元，詎被上訴人全未給付。上訴人既因罹患癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式治療，則系爭保險契約所約定之保險事故已發生，依保險法第125 條規定，被上訴人即應依約給付共計227次、總計227,000 元之癌症門診醫療保險金予上訴人，詎被上訴人竟藉詞僅給付其中57,000元之癌症門診醫療保險金，爰依系爭保險契約之約定，提起本件訴訟等語。
㈡上訴人於本院除引用原審之陳述及舉證外，並補稱：
⒈上訴人經診斷確定罹患口腔癌，並於大林慈濟醫院開刀，主
治醫師囑咐術後應追蹤科別為耳鼻喉科、放射腫瘤科、腫瘤內科及整形外科，中醫科視症狀回診；故上訴人出院後至醫院上開科別看診，係依醫師囑咐之門診醫療。而上開科別均屬口腔癌手術過程必須會診之科別，乃為完整治癒口腔癌病人之必要醫療，廣義而言應屬癌症治療之一環，患者實施該項手術，除切除腫瘤外，尚須做口腔淋巴擴清，因必定會傷及臉頰，故也要實施整形手術，二項手術連續實施至少10小時以上，此均屬治療口腔癌之必要手術。被上訴人卻將整形外科及耳鼻喉科切割為非癌症治療，並以此為由拒絕理賠門診醫療保險金，實難自圓其說。
⒉通常醫院對手術後須同時回診多科別之患者，均會安排於同
日回診各科，惟上訴人之手術醫院（大林慈濟醫院）並未安排於同日；另上訴人係居住於雲林縣崙背鄉，前往位於嘉義縣大林鎮之大林慈濟醫院回診，路程確實較遠，故其後來均選擇雲林縣境內之醫院回診，然其回診科別亦均為上開醫師囑咐之科別，仍符合系爭保險契約關於癌症門診醫療保險金之理賠要件。又上訴人固於不同醫院之同一科別重複看診，然對一罹患癌症之患者而言，其心中必定長期存在恐懼不安，只要感到些許不適，定會產生癌症復發之陰影（況現已確認癌症復發，將在106 年12月再進行手術），此時，唯一能讓其心情釋然之方法，當屬能解除其身體不適之藥物，故上訴人於不同醫院之同一科別重複看診，無非係為得到較好之藥物以緩解其身體上之不適，進而排除自己可能復發之心理壓力，此乃人之常情。
⒊至上訴人是否過度看診，應視門診之給藥天數而定；蓋患者
術後之恢復情況因人而異，對藥物可能療效之接受度亦有不同。被上訴人認屬必要之回診次數（21次），乃依據放射腫瘤科之回診依據，惟放射線對身體多少有傷害，原本就不宜經常實施，故會有每月實施一次之規定，且該項檢查主要在確定是否復發，與醫囑之回診，乃在使術後患者恢復其因手術造成之傷害，不應相提並論。
⒋上訴人向被上訴人申請之癌症門診醫療保險金均符合系爭保
險契約之理賠要件，被上訴人本應依系爭保險契約之約定如數理賠。被上訴人以上訴人回診次數頻繁為由，僅理賠其中部分之癌症門診醫療保險金，惟其理賠次數之計算依據與門診醫療實務不符，其尚應理賠170 次之癌症門診醫療保險金予上訴人。詎原審判決未察，認被上訴人僅應理賠其中9 次之癌症門診醫療保險金，自有違誤等語。
二、被上訴人則以：㈠依系爭保險契約第13條第5 項之約定，系爭保險契約有關癌
症門診醫療保險金之給付，必須符合：①經診斷確定罹患癌症、②依醫師囑咐以門診醫療方式接受治療、③治療之範圍以癌症為限等要件。上訴人固依系爭保險契約之約定申請癌症門診醫療保險金，惟：
⒈大林慈濟醫院放射腫瘤科部分：
①上訴人於103 年3 月17日至103 年9 月22日期間，共門診42
次。依一般臨床經驗，口腔癌之術後追蹤，第1 年每月回診
1 次，第2 年每1 至2 月回診1 次。由上訴人之病歷及用藥紀錄觀之，經上訴人請求而未獲給付保險金之門診，因僅為疼痛控制、排便、排痰等用藥治療，非直接針對癌症治療，且上訴人門診次數頻繁，與醫療常規不符。被上訴人已以每週回診1 次之標準，共給付21次之門診保險金，其餘21次門診不予理賠。
②上訴人於103 年9 月26日至104 年6 月19日期間，共門診45
次。經上訴人請求而未獲給付保險金之門診，因不具密集頻繁門診追蹤之必要性，被上訴人已以每月1 次為標準，共給付自103 年9 月至104 年3 月，及104 年6 月，計8 次之門診保險金，其餘37次不負給付保險金之義務。
⒉大林慈濟醫院中醫科部分：
上訴人於103 年3 月21日至103 年9 月15日期間，共門診28次。經上訴人請求而未獲給付保險金之10次門診，僅為針對上吐下瀉、痰多、反胃，噁心欲嘔、食慾不佳等症狀輔助調理，屬調養個人體質之行為，非針對癌症治療，亦非治療癌症所需，被上訴人已給付18次之門診保險金，逾此部分不予理賠。
⒊大林慈濟醫院整型外科部分：
上訴人於103 年4 月11日至103 年11月28日期間，共門診57次。依經上訴人請求而未獲給付保險金之門診病歷及用藥記錄，除103 年4 月11日、14日、16日、18日、21日、22日係針對口腔傷口照護，且僅係單純為傷口「換藥、止痛」，其餘均針對足部、皮膚門診治療，顯非屬右頰癌、下唇癌之治療。被上訴人考量上訴人為疾病所苦，酌情從寬認定103 年
4 月22日之門診為癌症治療，而給付1 次門診保險金，其餘56次門診，被上訴人不予理賠。
⒋臺大雲林分院腫瘤內科部分：
上訴人於103 年3 月17日至104 年3 月9 日期間，共門診28次。經上訴人請求而未獲給付保險金之19次門診，係因相同期間上訴人已於大林慈濟醫院放射腫瘤科接受術後追蹤及疼痛控制給藥之門診，且上開門診僅為疼痛控制及排痰等用藥治療，非直接針對癌症治療，被上訴人酌情從寬認定103 年
3 月至9 月、103 年11月、104 年3 月，每月1 次共9 次門診保險金已予理賠，其餘19次不予理賠。
⒌臺大雲林分院耳鼻喉科部分：
上訴人請求於103 年3 月24日至104 年3 月9 日期間，共門診27次之門診保險金，因此部分門診與癌症治療無涉，且依自103 年9 月30日起至104 年6 月2 日止之病歷內容觀之，均註明「此病人癌症治療已達評估時間，目前疾病狀況：完全緩解／癌症無病期、無復發狀況」，被上訴人乃全部不予理賠等語。
㈡被上訴人於本院除引用原審之陳述及舉證外，並補稱：
上訴人實無任何癌症復發跡象，其所請門診醫療多不具癌症治療之必要性，其所主張之門診醫療非但未經醫師囑咐，上訴人之主治醫師甚認上訴人不具回診之必要性，上訴人僅為請領保險金之目的重複看診係浪費醫療資源，已排擠其他有需要就診之病患，可見上訴人所主張之門診醫療不符依醫師囑咐以門診醫療方式接受治療，及治療之範圍以癌症為限等請領門診保險金之要件。何況，原審判決已依大林慈濟醫院
105 年6 月17日病情說明書所載，即依癌症醫學會建議之回診科別、次數及參照上訴人之病歷，按科別計算上訴人與治療癌症相關門診之合理回診次數，於扣除被上訴人已給付之部分後，判令被上訴人應給付上訴人15,000元。上訴人徒以其門診科別均屬大林慈濟醫院函覆之科別，其因本身壓力欲獲得較好之藥物而反覆看診、是否過度看診應以給藥天數為斷，逕推論其所主張之門診醫療均係依醫師囑咐且具必要性，惟仍無足證明其主張之門診醫療符合本件保險金之理賠要件，亦未提出新事證或就原審判決有何違誤提出說明，故原審判決之認事用法並無違誤，上訴人提起本件上訴顯無理由。又相較於大林慈濟醫院函覆回診標準，被上訴人前所給付之次數比該函文回覆必要次數還多，故被上訴人就此多給付之次數部分主張抵銷等語，資為抗辯。
三、本件原審對於上訴人之請求，判決被上訴人應給付上訴人關於大林慈濟醫院放射腫瘤科4 次、整型外科5 次，共計9 次之癌症門診醫療保險金9,000 元，及其中4,000 元部分自10
4 年7 月28日起；其中5,000 元部分自103 年12月17日起，均至清償日止，均按週年利率10% 計算之利息，上訴人其餘之訴駁回，並依職權宣告假執行，及酌定擔保金額免為假執行（按被上訴人就其敗訴部分並未上訴，故該部分業已確定）。上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決不利於上訴人之部分廢棄。㈡前項廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人161,000 元，及其中51,000元部分自103 年12月31日起；其中46,000元部分自104 年4 月2 日起；其中54,000元部分自10
4 年7 月29日起；其中10,000元部分自104 年10月22日起，均至清償日止，均按週年利率10% 計算之利息。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實：㈠上訴人以其為被保險人，於83年4 月23日向被上訴人購買防
癌終身健康保險（個人），其保險範圍與保險給付載明系爭保險契約，依系爭保險契約第13條第5 項約定：「『癌症門診醫療保險金』被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付『癌症門診醫療保險金』。」。又依保單條款附表二：個人保險單保險金給付表，投保一單位投保金額30萬元之『癌症門診醫療保險金』每次為1,000 元。
㈡上訴人於103 年1 月11日經大林慈濟醫院確診罹患右頰癌、
下唇癌，103 年1 月15日接受手術治療，後於103 年2 月12日出院，嗣於103 年3 月17日至104 年6 月19日之門診期間上開癌症並未復發。
㈢上訴人於原審主張之醫院、各科門診治療期間、次數及被上訴人已賠付之科別、次數均詳如附表。
㈣兩造簽訂之系爭保險契約第8 條約定：「要保人或受益人應
於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」。
㈤上訴人申請如附表所示各次保險理賠之文件齊全日詳如附表文件齊全日欄所載。
五、本件兩造所爭執之處，應在於：㈠上訴人未獲被上訴人給付保險金之門診（下稱系爭門診）是
否符合系爭保險契約依醫師囑咐以門診醫療方式繼續接受治療、治療範圍以癌症為限之給付要件？㈡系爭門診是否屬重複、過度、非癌症看診，而不具癌症術後
回診之必要性？
六、茲論述如下：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字; 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項固定有明文。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。又保險契約為有償契約及雙務契約，要保人必須給付保險費，保險人於保險事故發生時，有給付保險金之義務，二者具有對價關係，而保險人根據保險事故（即危險）發生之機率，以大數法則算定保險費，保險事故發生之機率越高，保險費亦較高；換言之，保險人就契約所約定承保之事故，評估風險計算保險費，若非承保之保險事故，風險未列入評估，保險費率未計算在內，保險人自無給付保險金之義務。
㈡依兩造所簽訂系爭保險契約第13條第5 項約定：「『癌症門
診醫療保險金』被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付『癌症門診醫療保險金』。」等文，此有系爭保險契約附於原審卷可按。是依上開約定，被保險人申請癌症門診醫療保險金，須以癌症為原因，而依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療為要件。
㈢經查，兩造於83年4 月23日簽訂系爭保險契約，約定上訴人
經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，被上訴人應按次給付癌症門診醫療保險金1,000 元，而上訴人於10
3 年1 月11日經大林慈濟醫院確診罹患右頰癌、下唇癌，10
3 年1 月15日接受手術治療，後於103 年2 月12日出院，嗣於103 年3 月17日至104 年6 月19日之門診期間上開癌症並未復發等情，為兩造所不爭執，復有系爭保險契約、病理組織檢查報告單、病歷等在卷可稽，堪信為真實。
㈣本件上訴人上訴主張其所看診之系爭門診均係醫師囑咐回診
之科別，且屬口腔癌手術過程必須會診之科別，而為治癒口腔癌之必要醫療，自符合系爭保險契約第13條第5 項癌症門診醫療保險金之約定，被上訴人依約即應給付此部分保險金予上訴人等語，既為被上訴人所否認，則本件所應審究者，乃在於：上訴人所看診之系爭門診是否符合上開系爭保險契約第13條第5 項癌症門診醫療保險金之約定？經查：
⒈原審對於上訴人於各科別合理就診次數等情，分別函詢臺大
雲林分院、大林慈濟醫院。臺大雲林分院、大林慈濟醫院分別函覆：「腫瘤醫學部：原告（即上訴人）至本院門診追蹤腫瘤是否復發，目前沒有復發或轉移之情況，病人也有至外院追蹤腫瘤狀況。原告主訴術後傷口疼痛，於104 年7 月之後，持續至腫瘤醫學門診拿止痛藥，且自行每個禮拜掛號，雖腫瘤醫學部醫師已建議不需每週看診，拿的止痛藥劑量每次皆相同，但病患極為焦慮覺得自己疾病嚴重，一定要每週追蹤。耳鼻喉部：原告因頰粘膜癌至本院，但非接受癌症治療（癌症治療在大林慈濟醫院），病患要求開立止痛藥、胃藥、抗組織胺。局部檢查無復發，詳細的檢查如核磁共振已在大林慈濟醫院安排，據病人口述大林慈濟醫院的檢查結果並無復發。腫瘤醫學部合理之回診期建議為至少3 個月1 次，耳鼻喉部合理的回診期1 個月1 次」、「原告於103 年1月15日手術，到105 年6 月15日回診紀錄為止，並無復發跡象。依照癌症醫學會建議，術後1 年內應每月追蹤1 至2 次，術後2 年內每1 至2 月追蹤1 次，術後3 年內每2 至3 月追蹤1 次，術後4 年每3 至4 月追蹤1 次，術後滿5 年每6個月追蹤1 次，上開應追蹤科別為耳鼻喉科、放射腫瘤科、腫瘤內科及整型外科。中醫科視症狀回診。於門診屢勸患者不要頻繁就診並浪費醫療資源，但患者屢勸不聽」、「患者2014年1 月接受手術後，持續門診追蹤目前並無復發跡象，依照美國國家衛生院NCCN及國內癌症相關學會建議，癌症治療後之追蹤，在無復發之前提下，應為第一年每月追蹤2 次，第2 年每兩個月追蹤1 次，以此類推，但若考量處理治療後併發症為慮，每月也不需超過2 次，不同科別之藥物，也可加以整合，該患者利用國內健保制度醫師無法拒絕病人之情況，多次重複看診，本院醫師亦多次建議他不要浪費健保資源，讓真正需要醫療之患者不致受擠排」，有臺大雲林分院105 年6 月14日台大雲分資字第1050004603號函、大林慈濟醫院105 年6 月17日慈醫大林文字第1050832 號函及病情說明書附卷可考，復為兩造所不爭執，足認上訴人自103 年
1 月15日接受癌症手術治療後，至105 年6 月15日回診紀錄為止，並無復發跡象，則依照美國國家衛生院NCCN及國內癌症相關學會建議，癌症治療後之追蹤，在無復發之前提下，應為第一年每月追蹤2 次，第2 年每兩個月追蹤1 次，以此類推，但若考量處理治療後併發症為慮，每月也不需超過2次，不同科別之藥物，也可加以整合。本件上訴人因頻繁就診，經臺大雲林分院、大林慈濟醫院醫師分別屢勸其不要頻繁就診並浪費醫療資源，惟上訴人屢勸不聽，仍多次重複看診等情甚明。是以，上訴人術後回診之頻率，第一年應以每月2 次，第二年應以每2 月1 次，第三年應以每3 月1 次，第四年應以每4 月1 次，第五年應以每6 月1 次，但若考量處理治療後併發症為慮，每月也不需超過2 次為合理，且各科別亦可加以整合，應可認定。
⒉茲依上開所述上訴人術後回診之合理頻率，分別就上訴人上
訴請求被上訴人給付下列癌症門診醫療保險金，是否有理由，認定如下：
⑴大林慈濟醫院放射腫瘤科部分：
①103 年3 月17日至103 年9 月22日部分：
上訴人主張其於該段期間至大林慈濟醫院放射腫瘤科門診共42次，則依系爭保險契約約定，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金共42,000元予上訴人，詎被上訴人僅給付21,000元，其餘未給付，依約被上訴人自應給付此部分保險金予上訴人等語，然依上開所述上訴人術後回診之合理頻率計算，被上訴人在此6 月6 日之期間，已給付21次癌症門診醫療保險金，相當於每9 天即給付一次癌症門診醫療保險金，已較每月回診2 次之標準為優，故上訴人再請求21次門診保險金部分，為無理由，應予駁回。
②103 年9 月26日至104 年6 月19日部分：
上訴人主張其於該段期間至大林慈濟醫院放射腫瘤科門診共45次，則依系爭保險契約約定，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金共45,000元予上訴人，詎被上訴人僅給付8,000 元，其餘未給付，依約被上訴人自應給付此部分保險金予上訴人，詎原審判決僅判命被上訴人給付4,000 元，駁回剩餘33次，惟此均係必要醫療，是上訴請求被上訴人應再給付該33次之癌症門診醫療保險金等語，被上訴人並不否認其係以每月1 次為合理回診次數，給付上訴人自103 年9 月至104 年
3 月，及104 年6 月，每月各1 次共8 次門診保險金之情，而依上開所述上訴人術後回診之合理頻率計算，上訴人於10
3 年1 月15日接受手術後至104 年1 月14日止，每月合理回診次數為2 次，104 年1 月15日至105 年1 月14日止，每2月合理回診次數為1 次。故103 年9 月26日至104 年1 月14日止，上訴人合理回診次數應為7 次；104 年1 月15日至10
4 年6 月19日，上訴人合理回診次數為5 次，總計合理回診次數為12次。被上訴人已給付8 次癌症門診醫療保險金，是上訴人可再請求被上訴人給付4 次癌症門診醫療保險金，原審判命被上訴人給付此部分癌症門診醫療保險金4,000 元，並無違誤，上訴人上訴請求被上訴人應再給付剩餘33次癌症門診醫療保險金，共計33,000元等語，為無理由，應予駁回。
⑵大林慈濟醫院中醫科部分：
上訴人主張其於103 年3 月21日至103 年9 月15日止，前往大林慈濟醫院中醫科門診共28次，則依系爭保險契約約定，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金共28,000元予上訴人，詎被上訴人僅給付18,000元，其餘未給付，依約被上訴人自應給付此部分保險金予上訴人等語，然依上開所述上訴人術後回診之合理頻率計算，被上訴人在此5 月25日之期間，已給付18次癌症門診醫療保險金，相當於每個月即給付3 次癌症門診醫療保險金，已較每月回診2 次之標準為優，故上訴人再請求10次門診保險金部分，為無理由，應予駁回。
⑶大林慈濟醫院整型外科部分：
上訴人主張其於103 年4 月11日至103 年11月28日止，前往大林慈濟醫院整型外科門診共57次，則依系爭保險契約約定，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金共57,000元予上訴人，詎被上訴人僅給付1,000 元，其餘未給付，依約被上訴人自應給付此部分保險金予上訴人，詎原審判決僅判命被上訴人給付5,000 元，駁回剩餘51次，惟此均係必要醫療，是上訴請求被上訴人應再給付該51次之癌症門診醫療保險金等語，惟依上開期間門診病歷及用藥紀錄所載，上訴人看診均係針對足部、皮膚或止痛，或與治療癌症無關，或於放射腫瘤科已有整合處理，故上訴人上訴請求該51次癌症門診醫療保險金部分，為無理由，應予駁回。
⑷臺大雲林分院腫瘤內科部分：
上訴人主張其於103 年3 月17日至104 年3 月9 日止，前往臺大雲林分院腫瘤內科門診共28次，則依系爭保險契約約定，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金共28,000元予上訴人，詎被上訴人僅給付9,000 元，其餘未給付，依約被上訴人自應給付此部分保險金予上訴人等語，然相同期間上訴人已於大林慈濟醫院放射腫瘤科接受術後追蹤及疼痛控制給藥之門診，不該重覆就診而請求保險給付，上訴人此部分之請求，為無理由，應予駁回。
⑸臺大雲林分院耳鼻喉科部分：
上訴人主張其於103 年3 月24日至104 年3 月9 日止，前往臺大雲林分院耳鼻喉科門診共27次，則依系爭保險契約約定，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金共27,000元予上訴人，詎被上訴人全未給付，依約被上訴人自應給付此部分保險金予上訴人等語，惟依上所述，各科別之間就上訴人後續追蹤治療部分其實可以加以整合看診，該段期間既已至大林慈濟醫院放射腫瘤科就診，實無需再重覆就診，又觀諸上訴人於該科之病歷資料來看，幾乎都是開立排痰，滅嗽、止痛藥物及膿或痂皮之取出或抽吸，難認與治療癌症有關，故上訴人此部分請求，均無理由，應予駁回。
㈤被上訴人雖辯稱相較於大林慈濟醫院函覆回診標準，被上訴
人前所給付之次數比該函文回覆必要次數還多，故被上訴人就此多給付之次數部分主張抵銷等語，然上訴人受領此部分癌症門診醫療保險金，乃係基於系爭保險契約之約定，要無不當得利可言，是被上訴人主張抵銷要屬無據。
㈥綜上，除原審判決被上訴人應給付上訴人關於大林慈濟醫院
放射腫瘤科4 次、整型外科5 次，共計9 次之門診保險金9,
000 元，及其中4,000 元部分自104 年7 月28日起、其中5,
000 元部分自103 年12月17日起，均至清償日止，均按週年利率10% 計算之利息部分業已確定外，上訴人上訴主張依系爭保險契約約定請求被上訴人應再給付系爭門診之癌症門診醫療保險金，為無理由，應予駁回。
七、從而，上訴人上訴主張依系爭保險契約約定請求被上訴人應再給付系爭門診之癌症門診醫療保險金161,000 元，及其中51,0 00 元部分自103 年12月31日起；其中46,000元部分自
104 年4 月2 日起；其中54,000元部分自104 年7 月29日起；其中10,000元部分自104 年10月22日起，均至清償日止，均按週年利率10% 計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人此部分敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所為主張、舉證，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不一一論述。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 2 月 26 日
民事第三庭審判長法 官 陳秋如
法 官 蔡碧蓉法 官 王靜慧以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 107 年 2 月 26 日
書記官 林惠鳳附表：
┌──┬────────┬──────┬───────┬───┬──┬───┬─────┬───────┬────┐│編號│ 門診治療期間 │ 醫 院 │ 事故原因 │ 門診 │給付│未給付│ 爭議金額 │ 文件齊全日 │原審判命││ │ │ │ │ 次數 │次數│次數 │ │ │給付金額│├──┼────────┼──────┼───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ １ │103 年3 月17日～│大林慈濟醫院│頰黏膜惡性腫瘤│ 42次 │21次│ 21次 │ 21,000元│103 年9 月23日│ 0元││ │103 年9 月22日 │放射腫瘤科 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼────────┼──────┼───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ ２ │103 年9 月26日～│大林慈濟醫院│頰黏膜惡性腫瘤│ 45次 │ 8次│ 37次 │ 37,000元│104 年7 月13日│ 4,000元││ │104 年6 月19日 │放射腫瘤科 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼────────┼──────┼───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ ３ │103 年3 月21日～│大林慈濟醫院│頰黏膜惡性腫瘤│ 28次 │18次│ 10次 │ 10,000元│103 年9 月23日│ 0元││ │103 年9 月15日 │中醫科 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼────────┼──────┼───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ ４ │103 年4 月11日～│大林慈濟醫院│右頰癌、 │ 57次 │ 1次│ 56次 │ 56,000元│103 年12月15日│ 5,000元││ │103 年11月28日 │整形外科 │下唇癌術後 │ │ │ │ │ │ │├──┼────────┼──────┼───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ ５ │103 年3 月17日～│臺大雲林分院│頰黏膜惡性腫瘤│ 28次 │ 9次│ 19次 │ 19,000元│104 年3 月17日│ 0元││ │104 年3 月9 日 │腫瘤內科 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼────────┼──────┼───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ ６ │103 年3 月24日～│臺大雲林分院│頰黏膜惡性腫瘤│ 27次 │ 0次│ 27次 │ 27,000元│104 年3 月17日│ 0元││ │104 年3 月9 日 │耳鼻喉科 │ │ │ │ │ │ │ │├──┴────────┴──────┴───────┼───┼──┼───┼─────┼───────┼────┤│ 103 年3 月17日起至104 年6 月19日止，總計： │227次 │57次│170次 │ 170,000元│ │ 9,000元│└──────────────────────────┴───┴──┴───┴─────┴───────┴────┘