臺灣雲林地方法院民事判決114年度保險字第6號原 告 劉文菁訴訟代理人 張慶達律師複 代理人 陳靖玟被 告 安達國際人壽保險股份有限公司法定代理人 李崇言訴訟代理人 陳彥嘉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年12月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明第一項請求被告給付新臺幣（下同）3,000,000元，嗣於民國114年11月28日具狀變更該部分請求金額為3,019,082元，為擴張應受判決事項之聲明，核與上開規定相符，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：㈠原告於103年8月20日以自己為要保人及被保險人，向被告
安達國際人壽保險股份有限公司（原名：國際康健人壽保險股份有限公司）投保保單號碼TWVA016130號新億富變額萬能壽險（下稱系爭保單），原告於系爭保單有效期間內之112年4月27日發生意外事故（下稱系爭事故），受有創傷性蜘蛛膜下腔出血、胸椎損傷等嚴重傷害，有國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大雲林分院）112年6月29日出具如附表編號1所示之診斷證明書以及長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）分別於113年3月28日、同年5月9日出具如附表編號2、3所示之診斷證明書可佐。原告因系爭事故致完全永久失能，終身無工作能力，且為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，原告之殘廢程度已符合系爭保單第17條第1項附表四第七項「中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之全殘廢情事。詎料，原告向被告提出理賠申請時，被告竟以原告未達完全失能程度為由，拒絕給付。為此，爰依系爭保單第17條之約定，請求被告給付全殘廢保險金。
㈡並聲明：
⒈被告應給付原告3,019,082元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
⒉願供擔保，請准宣告假執行。
㈢對被告答辯所為之陳述：
⒈被告辯稱原告目前體況尚未至失能程度，尚不合於系爭
保單條款所約定失能定義之「因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」等語，惟保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。
⒉而⑴臺大雲林分院對原告之護理過程紀錄所載原告「雙下
肢皆0分」，自112年4月27日發生系爭事故迄今病狀已固定仍係下半身癱瘓，此期間原告胸部以下沒知覺需外勞協助洗澡，日常生活需由看護協助完成；⑵勞工保險局依據臺大雲林分院112年11月3日出據之失能診斷書審查，已認定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-2項第2等級，符合完全失能；⑶附表編號2、3所示之嘉義長庚醫院診斷證明書診斷「為維持生命之必要，日常生活需他人扶助。如大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之」，其「經常」需要他人加以扶助即法院實務認定之「全須」他人扶助之意；⑷原告之腰部以下全癱已失行動能力，其攝取食物，盡需依賴看護或外勞協助，原告雙手雖然尚可活動卻無法顧及日常生活活動，無法獨自完成食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等日常生活活動，已經達到經常需要他人加以扶助之狀態，被告臨訟飾詞以原告之手可拿取食物作為未失能之論述，已悖離事理。
二、被告則以：㈠系爭保單第17條第1項附表四第七項所指全殘廢程度，依同
附表註5之內容可知係指被保險人因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活動，全須他人扶助者而言，惟觀諸原告於臺大雲林分院護理紀錄可知原告雙上肢活動皆屬正常且可自行進食；該院114年11月3日臺大雲分資字第1141009869號書面鑑定說明暨114年12月5日更正說明函亦指出：「原告雙上肢無顯著失能，應可自行進食；原告因下半身癱瘓，維持生命必要之日常生活活動，部分需他人協助」等內容，顯與系爭保單全殘廢保險金之給付要件不符；況依原告提出之嘉義長庚醫院113年3月28日、同年5月9日診斷證明書亦係記載原告經常需他人加以扶助之，仍未見原告有何全需他人扶助之情事，與系爭保單之承保範圍不符，被告自無給付全殘廢保險金之義務等語，資為抗辯。
㈡並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。
三、本件爭點：原告主張其因系爭事故所致傷勢已符合系爭保單約定之全殘廢程度，得依系爭保單第17條第1項請求被告給付全殘廢保險金等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。準此，本件首須審究原告是否已符合系爭保單第17條第1項附表四第七項之全殘廢要件，而得請求保險金？
四、本院之判斷：㈠原告主張其於103年8月20日向被告投保系爭保單，並因系
爭事故受有如附表編號1臺大雲林分院診斷證明書所載傷勢等節，有原告提出之系爭保單要保書暨保單條款、臺大雲林分院112年6月29日診斷證明書各1份存卷可憑（本院卷第28頁至第48頁、第55頁），經本院核閱無訛，且為被告所不爭執（本院卷第119頁至第120頁），此部分基礎事實，堪以認定。
㈡保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條有明文規定。再按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院114年度台上字第1401號民事判決意旨參照）。
㈢查系爭保單第6條、第2條第19款、第20款等約款，可知保
險範圍係被保險人即原告於系爭保單有效期間內，發生身故、全殘廢或於保險年齡達90歲之保單週年日仍生存之情形者，由被告依系爭保單約定給付各項保險金（本院卷第26頁至第27頁）。其中有關全殘廢保險金之給付，系爭保單第17條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表四各款所列全殘廢情事之一者，本公司給付全殘廢保險金，本契約效力即行終止」（本院卷第39頁）；附表四第七項：「中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。（註5）」註5：因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者（本院卷第48頁），是以，原告主張其有中樞神經系統機能遺存極度障害，致有終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之情事時，自須達到為維持生命必要之日常生活活動即食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等活動，全須他人扶助之程度，始符系爭保單附表四第七項之全殘廢程度而得依第17條第1項請領全殘廢保險金。
㈣原告不符合系爭保單第17條第1項附表四第七項之全殘廢程度要件：
⒈原告於112年4月27日發生系爭事故，同日被送往臺大雲
林分院住院治療並於同年6月29日出院；前揭住院期間內關於原告身體狀況描述評估，無任何提及原告上肢有障害之情形，有臺大雲林分院112年6月29日診斷證明書、同院護理過程記錄在卷可憑（本院卷第55頁、病歷卷一第91頁至第185頁）。且查前揭護理過程紀錄中關於原告出院規劃評估之內容記載：「......現個案意識清楚，可自行由口進食無嗆咳，雙上肢肌力5分、雙下肢肌力0分......雙下肢穿著彈性襪及護木使用，穿4小時休息4小時，需人協助穿脫，右眼無法睜開，翻身、移位、身體清潔等日常活動需人完全協助」（病歷卷一第181頁）。又依據附表編號1臺大雲林分院112年6月29日診斷證明書所載：「其住院期間均需二十四小時專人照護，出院後需二十四小時專人照護3個月。」等語，則亦未認為原告於自臺大雲林分院出院3個月後仍需24小時專人照護。另參以臺大雲林分院114年11月3日臺大雲分資字第1141009869號書面鑑定說明暨114年12月5日更正說明函亦提及：「依原告近期病歷記載及當時損傷之胸椎高度判斷，病患（即原告）雙上肢無顯著失能，應可自行進食；因下半身癱瘓，維持生命必要之生活活動，部分需他人協助」等內容（本院卷第221頁、第287頁），益證原告因下半身癱瘓，固就下半身衣物穿脫、翻身、移位、身體清潔等部分日常活動需由他人協助，然依原告自系爭事故發生迄至本件言詞辯論終結前雙上肢肌力正常且可自行順利進食之身體狀況以觀，仍無從認定原告有為維持生命必要之食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等日常生活活動，全須他人扶助之全殘廢情形，要與系爭保單第17條第1項約定之致成附表四第七項之全殘廢程度要件不符。
⒉觀之原告提出附表編號2、3之嘉義長庚醫院113年3月28
日、同年5月9日診斷證明書，核其內容亦未提及原告不能自行攝取食物（本院卷第57頁至第58頁），則原告主張其攝取食物盡需依賴看護或外勞協助等語，難認已舉證以實其說。原告另主張本件應依保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項規定，以最大誠信原則及定型化契約為有利於消費者解釋基準，將前揭2份嘉義長庚醫院診斷證明書所載「經常需要他人加以扶助」解釋為「全須他人扶助」等語，惟本院審酌系爭保單之契約文義明確，尚無語句文意因不明、含混、歧異而有相反解釋空間，依前揭最高法院判決意旨，自無須別事探求他義，亦無保險法第54條第2項規定或消費者保護法之適用餘地，原告此部分主張，礙難採憑。
⒊又查，系爭保單附表四第七項：「中樞神經系統機能遺
存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，『經常』需醫療護理或專人周密照護者。（註5）」等語，而系爭保單附表四第七項註5：「因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，『全須』他人扶助者。」（本院卷第48頁），就被保險人究係「經常」抑或「全須」他人扶助始符合全殘廢給付之要件，似容有疑義。然即便採取系爭保單附表四第七項所謂「經常」需醫療護理或專人周密照護者此一較為寬鬆之定義，然本院認為所謂「經常」需醫療護理或專人周密照護者，雖無須達全身癱瘓、成為植物人或腦死之程度，但亦需達頸部以下癱瘓，或需呼吸器始能維持呼吸或需儀器始能維持生命，而日常生活均需臥床之程度，故依據原告目前之身體殘廢狀況亦不合「經常」需醫療護理或專人周密照護者之保險給付條件。
⒋又查原告提出之勞動部勞工保險局113年1月26日保職失
字第11360014320號函，勞工保險局固認定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-2項第2等級，然勞工保險失能給付標準係中央主管機關建立個別化之專業評估機制、評估被保險人是否終身無工作能力並作為失能年金給付之依據，勞工保險條例第54條之1、勞工保險失能給付標準第4條意旨參照，與系爭保單第17條第1項附表四第七項約定之全殘廢程度要件有所未合，尚難比附援引。況勞工保險失能給付標準附表第2-2項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」失能程度為第2等級（本院卷第62頁），是故，勞工保險局並未認定原告維持生命必要之日常生活活動之全須他人扶助，自無從憑前揭勞工保險局函文而為有利於原告之認定。
㈤從而，原告因系爭事故所致傷勢未符合系爭保單附表四第
七項約定之全殘廢程度，則原告依系爭保單第17條第1項請求被告給付全殘廢保險金，為無理由。
五、綜上所述，原告依系爭保單第17條第1項之約定，請求被告給付3,019,082元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，於法無據，不應准許；其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 115 年 1 月 12 日
民事第一庭 法 官 楊昱辰以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 1 月 12 日
書記官 陳柏衡附表編號 醫院名稱 診斷證明書 出具日期 診斷病名 醫師囑言 卷頁出處 1 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 112年6月29日 1.第六第七胸椎骨折併完全損傷2.創傷性蜘蛛膜膜下腔出血3.右側顴骨骨折4.肝臟撕裂傷5.肺炎6.泌尿道感染 病患因上述原因，於民國112年04月27日09時03分至本院急診，於民國112年04月27日15時03分離部並接受第五至第七胸椎椎板切除手術以及第四/第五/第八/第九胸椎椎弓骨釘後固定手術，術後於同日轉入加護病房，於民國112年05月12日接受右側顴骨及上頜骨骨折開放復位以及內固定手術，於民國112年05月23日轉入一般病房，於民國112年05月27日轉入加護病房，於民國112年05月31日轉入呼吸照護病房，於民國112年06月12日轉入一般病房，於民國112年06月29日出院，宜於門診持續追蹤治療，病人因上述原因，目前右眼無法自行睜眼及動眼，其住院期間均需二十四小時專人照護，出院後需二十四小時專人照護3個月。 本院卷第55頁 2 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 113年3月28日 1.外傷性胸椎脊髓損傷，術後.2.外傷性蜘蛛膜下腔出血 病患因上述疾病於民國113年02月15日住院，接受藥物及復健治療，於民國113年03月28日出院，續追蹤治療。為維持生命之必要，日常生活需他人扶助。如大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之。 本院卷第57頁 3 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 113年5月9日 1.外傷性胸椎脊髓損傷，術後.2.外傷性蜘蛛膜下腔出血 病患因上述疾病於民國113年04月19日住院，接受藥物及復健治療，於民國113年05月10日出院，續追蹤治療。為維持生命之必要，日常生活需他人扶助。如大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之，另病患膀胱機能永久喪失需使用導尿管。 本院卷第58頁